Full Closed Loop
Der Hauptvorteil des Full Closed Looping FCL besteht darin, dass es eine künstliche Bauchspeicheldrüse imitieren und die tägliche Nahrungsaufnahme erleichtern kann, ohne dass ein Bolus für die Mahlzeiten erforderlich ist.
Der Hybrid Closed Loop („HCL“) basiert zwar auf einem Algorithmus, erfordert aber immer noch, dass der Anwender vor den Mahlzeiten manuell bolt. Als Ergebnis kann der Loop vorübergehend abgeschaltet werden (temporäre Null-Basalrate), um eine übermäßige Insulinabgabe zu verhindern.
Im FCL sind mahlzeitenbezogene Boli nicht mehr notwendig: Überlasse das dem Algorithmus! Der Modus, der es AAPS ermöglicht ohne KH-Eingaben und manuelle Boli auszukommen, nennt sich „unangekündigte Mahlzeiten“ (engl.: un-announced meals „UAM“). UAM ermöglicht AAPS aggressiver auf falsche Kohlenhydrateingaben zu reagieren, sodass sich AAPS damit toleranter auf diese Fehleingaben zeigt.
Was erwartet mich?
Es gibt viele veröffentlichte Studien über die guten Ergebnisse, die FCL erreichen kann. Weitere Informationen findest Du in den folgenden Quellen:
National Library of Medicine, PubMed First Use of Open-Source Automated Insulin Delivery AndroidAPS in Full Closed-Loop Scenario: Pancreas4ALL Randomized Pilot Study;- ClinicalTrials.gov National Library of Medicine, Clinical Trial Feasibility and Safety Study of the Automated Insulin Delivery Closed Loop System Pancreas4ALL (ASAP)
Um erfolgreich mit FCL zu sein, muss der Nutzende:
überprüfen, ob er die Anforderungen des FCL erfüllt;
Automatisierungen einrichten, die zu den eigenen Bedürfnisse des täglichen Managements passen, und
die AAPS-Einstellungen (insbesondere die Automatisierungen) fein nachjustieren und anpassen.
Generelle Überlegungen, warum (nicht) von Hybrid zu Full Closed Loop gewechselt werden sollte
Ein FCL (Full Closed Loop System) ist nicht für jeden geeignet:
Während einige Full Closed Looper einen TIR (70-180) von etwa 90% und einen HbA1c unter 6% erreichen, wollen andere vielleicht eine noch engere Kontrolle erreichen. Zugegebenermaßen erfordert die Minimierung von Werten über 140 mg/dl bei Nahrungsmitteln mit schnellen Kohlenhydraten vermutlich einen Vorab-Bolus.
Die AAPS-Feinabstimmung kann herausfordernd sein. Für diejenigen, die sich mit AAPS überfordert fühlen, ist es sicher nicht geeignet. Du wirst einige Wochen investieren müssen, um Deinen FCL anzupassen und feinzujustieren. Diese Zeit zu investieren, kann verbesserte Ergebnisse und Glukose-Kontrolle bringen.
Während die Handhabung der Mahlzeiten einfacher wird, kann im FCL der Umgang mit Aktivität weiterhin herausfordernd sein. Die meisten von uns wollen beim Sport so wenig Snacks wie möglich zu sich nehmen und haben dabei die Körpergewichtskontrolle im Hinterkopf.
Es bleiben noch Schwierigkeiten beim FCL mit Kindern (weiter unten diskutiert).
Gut eingestellter Hybrid Closed Loop
Es ist ratsam, zuerst eine gut abgestimmte Steuerung des Hybrid Closed Loop (HCL) zu haben, bevor Du den Schritt zum FCL überlegst. Ein erfolgreicher FCL braucht eine sehr individuelle Abstimmung der Einstellungen, damit AAPS so Insulin abgibt, wie es DEIN gut laufender Hybrid-Closed-Loop-Modus tut (d. h. er ahmt ihn nach).
FCL erfordert, das Automationen eingerichtet und optimiert werden. Bevor Du Dich auf FCL einlässt, musst Du ein sicheres Verständnis darüber haben, was ein Insulinmanagement braucht. Fehler können mit Gegenfehlern überdeckt werden. Dies kann ein labiles FCL-System zur Folge haben, dass danach nur schwer zu korrigieren ist. Du kannst erwarten, dass Du mit Deinem FCL einen %TIR erreichst, so wie Du ihn heute auch mit Deinem HCL hast.
FCL ist ein DIY-Setup von Automatisierungen, das vom Benutzer durch die Analyse seiner Daten sowohl aus seinen erfolgreichen HCL- als auch aus seinen ersten FCL-Erfahrungen bei der Anpassung seiner Einstellungen erstellt wird.
Schnelles Insulin (Lyumjev, Fiasp)
FCL benötigt schnelles Insulin. Es ist so, dass zu Beginn eines mahlzeitenbedingten Glukosewert-Anstiegs, FCL in der Lage ist, den Glukosewert im Zielbereich zu halten (üblicherweise unter 180 mg/dl (10 mmol/l)).
Eine Modellierungsstudie (Details siehe LINK FullLoop V2/March2023; dort Abschnitt 2.2) kann zeigen, dass schnellere Insuline
Quelle:
IEEE Control Systems Magazine, ResearchGate The Artificial Pancreas and Meal Control: An Overview of Postprandial Glucose Regulation in Type 1 Diabetes;
zu signifikant niedrigeren Glukose-Spitzen führen, als langsamere Insuline;
tolerieren ein um ein paar Minuten verzögerten ersten Mahlzeiten-Bolus, ohne dabei zu inakzeptablen Höhen der Spitzen zu führen; und
minimieren die Auswirkung auf den Glukose-Spitzenwert durch unterschiedliche Kohlenhydratmengen (Mahlzeitengrößen).
FCL ist mit anderen Insulinen als Lyumjev oder Fiasp wahrscheinlich nicht effektiv, es sei denn, der Nutzende ernährt sich sehr moderat bis hin zu kohlenhydratarm.
Allerdings können Fiasp oder Lyumjev häufig zu Verstopfungen führen, auch wenn Dinge wie beispielsweise die Nadellänge angepasst wurden. Es ist wichtig, ein Auge auf die Kanülen- oder Pod-Dauer zu haben. Bei vielen Nutzenden lässt die Insulinwirkung nach 48 Stunden nach, bevor die Kanüle bzw. der Pod letztendlich ausfällt.
Voraussetzungen
Glukosewerte und eine stabile Bluetooth-Verbindung sind Voraussetzung dafür, dass AAPS optimal und zügig agieren kann. FCL benötigt rund um die Uhr ein technisch stabiles System:
Die Leistung Deines **CGMs. Dein CGM sollte keine springenden Glukose -Werte erzeugen, die vom FCL fälschlicherweise als der Beginn einer Mahlzeit interpretiert werden könnten. Genauso können CGM-Kalibrierungen zu springenden Ergebnissen führen.
Wie und an welcher Stelle eine CGM-Glättung vorgenommen wird und welche Auswirkungen das auf die Feinabstimmung Deiner Einstellungen hat. Insbesondere die Definition des Deltas und dass AAPS dieses als Zeichen für einen Mahlzeiten-Beginn wertet.
Bluetooth-Stabilität zur Pumpe und zwischen CGM und Pumpe;
Vermeidung (oder zumindest frühzeitige Erkennung) von Pumpen-Verschlüssen;
Der Datenfluss und die von Deinem Smartphone verwendeten Apps und die unterschiedlichen Sensortragezeiten;
Alle AAPS-Komponenten gut aufgeladen und Ersatzteile immer griffbereit zu haben; und
rechtzeitiger Kanülen- (oder Pod-) Wechsel, um das Risiko eines Verschlusses zu verringern;
Das oben Genannte hängt von den jeweiligen Komponenten Deines AAPS-Systems und Deinem individuellem Lebensstil ab.
Mahlzeitbezogene Einschränkungen
Das Einrichten eines FCL für Menschen, deren Ernährung aus wenig schnellen Kohlenhydraten besteht und damit einen geringen Einfluss auf den Glukosewert hat und deren Mahlzeiten sich täglich ähneln, könnte einfacher sein. Dies bedeutet nicht automatisch „Low Carb“.
Fette oder proteinreiche Ernährung oder langsame Verdauung/Gastroparese machen die Dinge eher einfacher als schwieriger für den FCL, weil späte Kohlenhydrate schön die unvermeidlichen „späten Wirkenden“ (tails), die durch die zur Spitzenabdeckung benötigten Boli abdecken.
Glykämischer Index und Wirkung auf den Blutzucker
Die Herausforderung für den UAM-Modus steigt mit steigendem „Effekt auf Blutzucker“ („EBG“)
Beginne niedrig/moderat, und stimme Deine Profil-Einstellungen fein ab. „Teste“ erst dann Mahlzeiten mit hohem EBG.
Denke darüber nach < 50% als ersten Bolus abzugeben, wenn Du Nahrungsmittel mit sehr hohem EBG isst.
Kein EBG: z. B. frisches Fleisch, Fisch, Eier, Speck, Öle, Käse. 2) Geringer EBG: z. B. frisches Gemüse und Beeren, Pilze, Nüsse, Milch, Joghurt, Hüttenkäse. 3) Mäßiger EBG: z. B. Vollkornbrot/Nudeln, Kartoffeln, Wildreis, Hafer, getrocknete Früchte. 4) Hoher EBG: z. B. Weizenbrot, Baguette, Toast, Waffeln, Kekse, Kartoffeln, Nudeln, Reis. 5) Sehr hoher EBG: z. B. gezuckerte Getränke, Fruchtsäfte, Cornflakes, Süßigkeiten, Kartoffelchips, Salzstangen.
Die schwierigsten Mahlzeiten für den FCL sind diejenigen mit ausschließlich sehr hohen und hohen EBG-Komponenten („Effect on blood glucose“) (rot im Bild): Es steigt nicht nur der Glukosespiegel schnell an, sondern es gibt auch nur wenig Fett-/Protein-/Ballaststoffkomponenten, die das unvermeidliche „späte Wirkende“ (tail) der Insulinaktivität, das durch den Versuch einen hohen Glukosespiegel frühzeitig abzufangen entsteht, ausgleichen.
Der falsche Konsum von Snacks und Süßgetränken, die aus schnell absorbierten Kohlenhydraten bestehen, ist für den FCL problematisch.
Vorbereitung auf Aktivität/Sport
Wenn Du mit einer Pumpe oder einem hybriden Closed Loop trainierst oder aktiv bist, wird empfohlen, das IOB vor der Aktivität zu reduzieren.
Mit FCL ist der Algorithmus so eingestellt, dass er UAM erkennt und bei steigenden Glukosewerten automatisch Insulin abgibt. Ein hohes Temp Target und niedriger Profil-Prozentsatz (bereits rund um den Beginn der Mahlzeit wirksam) sollte rechtzeitig vor jeder Aktivität gesetzt werden.
Ungewöhnliche oder fehlerhafte Aktivität sind für den FCL problematisch. Für sportliche Aktivitäten ist es nötig im Voraus zu planen (insbesondere, wenn der Bedarf an Notfall-KH/Snacks während einer Sport-Hypo reduziert werden soll). Nach einem aktiven Tag wird empfohlen, einen niedrigeres prozentuales Profil für die Nacht, nachdem das Abendessen vollständig verstoffwechselt ist, zu setzen: Setze in Automatisierung ein erhöhtes (>100 mg/dl) Glukoseziel und stelle sicher, dass in den AAPS-Einstellungen „keine SMBs bei erhöhtem Ziel“ausgewählt ist.
Hindernisse für Kinder
FCL kann für Kinder zusätzliche Herausforderungen mit sich bringen, unter anderem:
Lyumjev oder Fiasp sind möglicherweise nicht verfügbar oder werden nicht gut vertragen.
Die stündliche Basalrate ist sehr niedrig und bietet damit eine schlechte Grundlage für große SMBs.
Die Ernährung hat möglicherweise viele süße Bestandteile. Mit dem typischerweise geringen Blutvolumen eines kleinen Körpers besteht eine starke Tendenz zu sehr hohen Blutzuckerspitzen.
Wachstumshormone und ausgeprägte Veränderungen der Insulinempfindlichkeit machen es schwierig, den FCL genau einzustellen.
Aktivierung stärkerer SMBs: Sicherheit
Im HCL sind Sicherheitseinschränkungen hinsichtlich der Bolusgrößen, die vom Loop automatisch abgegeben werden dürfen, hinterlegt.
FCL-Looper müssen mit Beginn der Mahlzeit keinen großen Bolus mehr abgeben. Dies bedeutet, dass die Größenbeschränkungen für SMBs reduziert werden müssen /größere SMBs), damit der Loop in der Lage ist, ausreichend große SMBs abzugeben.
Wenn Du mit AAPS in der Master-Version arbeitest, wird empfohlen in den AAPS- Einstellungen die maximal zulässige SMB-Größe zu verwenden, sodass der FCL (maxUAMSMBBasalMinutes = 120, d. h. die in diesem Zeitfenster gültige Basalmenge der nächsten 2 Stunden) abgeben kann.
Wenn Deine Basalrate sehr niedrig ist, können die sich daraus ergebenden SMB-Grenzen zu niedrig sein, um einen mahlzeitbedingten Glukoseanstieg abfangen zu können. Eine mögliche Lösung kann sein, Nahrungsmittel zu vermeiden, die starke Glukose-Spitzen verursachen, und später auf eine AAPS-Entwicklungsvariante zu wechseln, die einen neuen Parameter in den SMB-Einstellungen bietet: smb_max_range_extension. Dies wird das Standardlimit von 2 Stunden Basalwert um einen Faktor von >1 erhöhen. (Zusätzlich kann das Standardabgabe-Verhältnis von 50 % SMB in der Entwicklerversion erhöht werden ).
Folge der Anleitung, um AAPS so aufzusetzen, dass mit einigen SMBs Deine normale Art zu bolen nachgeahmt werden kann.
Kontrolliere den SMB-Reiter regelmäßig, um zu erkennen, ob Deine SMBs groß genug sein dürfen, um die Insulinmenge, die der Loop zu Beginn der Mahlzeit abgeben soll, zur Verfügung gestellt werden kann.
Wenn nicht, werden Deine Tuning-Bemühungen mitunter vergebens sein!
Boosting ISF can become dangerous
Beobachte/analysiere die SMB-Größen kurz nach Beginn der Mahlzeit sehr genau. Verändere in kleinen Schritten und nicht mehr als 1 oder 2 Parameter auf einmal.
Deine AAPS-Einstellungen müssen gut genug eingestellt sein, um Deine (!) Essensgewohnheiten und Mahlzeitenauswahl bewältigen zu können.
Mahlzeiterkennung / Deine Automationen zum Boosten
Der Schlüssel für einen erfolgreichen FCL ist der richtig abgestimmte ISF-Parameter. Wenn der AAPS-Master mit Automationen genutzt wird, muss bei der Erkennung einer Mahlzeit (über Glukose-Deltas) automatisch eine Profiländerung > 100% ausgelöst werden, damit ein aggressiverer ISF zur Verfügung steht.
Die AAPS-Master-Version erlaubt im HCL-Modus ein maximales temporäres Profil von bis zu 130 %. Das Boosting des ISF erfolgt in drei Schritten:
Schritt 1 - Überprüfe im Profil den für dieses Zeitfenster gültigen ISF und schaue, ob z. B. Autosens, das die aktuelle Insulinempfindlichkeit Deines Körpers der letzten Stunden berücksichtigt, eine Änderung vorschlägt.
Schritt 2 - Wende einen Faktor (1/Profil%, wie in Automation hinterlegt) an, um den ISF zu verstärken.
Schritt 3 - Stelle sicher, dass der vorgeschlagene ISF innerhalb der festgelegten Sicherheitsgrenzen liegt.
FCL Automationsvorlagen
Kästchen, die oben markiert werden sollen. Du hast die Option:
In Deiner Automatisierungs-Liste kannst Du das Häkchen (links von jedem Feld) entfernen => Damit deaktivierst Du die Automatisierung. Das kann beispielsweise für alle FCL-Automatisierungen, die im Zusammenhang mit einem Frühstück stehen, auf dem Weg zum HCL für Frühstück erfolgen.
Für jede Automatisierungs-Regel kannst Du das das Kästchen für Benutzeraktion markieren => wenn die Bedingungen erfüllt sind, werden die definierten Aktionen nicht automatisch ausgeführt. Du wirst dann auf der AAPS-Übersichtseite jedes Mal alarmiert, wenn Dein FCL sonst automatisch einen SMB abgeben würde. Du hast dann die Möglichkeit, dazu dann „Ja“ oder „Nein“ zu sagen. Dies hilft insbesondere in der Tuning-Phase.
Diese Funktion kann für bestimmte Situationen wie z. B. das Aufsteh-Phänomen (engl. „foot to floor“) nützlich sein, bei dem es zu einem plötzlichen Anstieg des Glukosewerts kommt, sobald Du morgens aufstehst, Du aber eine vollautomatische „Frühstück begonnen“-Reaktion verhindern möchtest.
Der untenstehende Abschnitt enthält Anleitungen, wie man die Automatisierungs-Bedingungen zusammenfasst und wie man Situationen begegnen kann, in denen AAPS die Insulinabgabe erhöhen (oder verringern) sollte. Da der ISF nicht direkt angepasst werden kann, wird das prozentuale Anheben des Profils über 100 % für unsern Zweck den gleichen Effekt haben.
Automatisierte große SMBs bei Glukoseanstieg
Der Schlüssel zu einem erfolgreichen FCL ist, zu Beginn des mahlzeitbedingten Glukoseanstiegs so schnell wie möglich große automatische SMBs durch den Loop abzugeben, um das benötigte IOB „aufzuholen” (verglichen mit dem normalerweise für vergleichbare Mahlzeiten abzugebenden Bolus im HCL!)
Um das zu erreichen, sollten die Daten aus Deinem HCL analysiert werden, um herauszufinden, welche Deltas nicht durch Mahlzeiten verursacht sind und welche Deltas schon.
Da Du die Automatisierung auch nur in einem vordefinierten Zeitfenster ausführen lassen kannst, musst Du auch nur in diesem analysieren.
Wenn Deine Mahlzeiten in der Zusammensetzung sehr unterschiedlich sind (z.B. ein eher kohlenhydratreiches Frühstück, aber ein kohlenhydratarmes Mittagessen), kannst Du Dich dafür entscheiden für jedes der Zeitfenster zwei verschiedene Automatisierungen (bzw. Automatisierungsgruppen) zu erstellen.
Wenn Du gelegentliche nächtliche Sprünge durch „compression lows“ siehst, spare die Nächte aus.
Normalerweise reicht es aus, das Delta der letzten 5 Minuten zu verwenden.
Du kannst aber auch eines der durchschnittlichen Deltas verwenden. Durch das Vergleichen der Deltas als Bedingung in Deiner Automatisierung, kannst Du - abhängig davon, ob der Glukosewert schneller steigt oder nicht - sogar unterschiedliche aggressive Aktionen festlegen.
( BZ-Unterschied - kurzes durchschnittl. Delta )>n ist ein Ausdruck, der zur Erkennung eines sich beschleunigenden Anstiegs genutzt werden könnte, um so den ersten SMB beim ersten Anzeichen steigender Glukose auszulösen. -
Achtung: nicht mit schlechten oder stark geglätteten **CGM-Werten verwendbar!
Ein CGM mit lückenhaften Daten bringt den Benutzer in eine schwierige Situation, denn es ist aus Sicherheitsgründen, extrem wichtig, dass das gewählte (bzw. beobachtete) Delta ein sicheres Zeichen für einen Mahlzeitbeginn ist. Das bedeutet:
Der FCL verliert zusätzliche Zeit, was zu höheren Glukosewert-Spitzen und einem niedrigeren TIR-Prozentsatz führt;
Du kannst im FCL kein früheres oder kleineres Delta benutzen, da dieses auch SMBs ohne eine Mahlzeit zum Ausgleich eines manuellen Bolus auslösen können.
Zudem werden schon kleine Anstiege nach einer Mahlzeit durch wenig IOB erkannt. Das berücksichtigend, kann eine Automation(#1) für ein Abendessen wie folgt aussehen:
Automatisierung #1
Wenn die Bedingungen eintreten, würde AAPS in den nächsten 12 Minuten 1 oder 2 - gemäß dem festgelegten höheren Profil-Prozentsatz geboosteten ISF - SMBs abgeben (im Beispiel, eine Erhöhung von insulinReq um 30 %). Solange diese Bedingungen zutreffen, wird die Automatisierungsregel um weitere 12 Minuten verlängert. Eine kohlenhydratarme Mahlzeit könnte langsamere Anstiege der Glukosewerte zeigen. Dieser würde von einer weiteren Automation (#2) profitieren, die bei einem niedrigeren Delta einsetzt und einen schwächeren Insulin-Boost gibt.
Die gleiche Automatisierung wird wahrscheinlich auch bei Mahlzeiten mit höherem Kohlenhydratgehalt greifen, sobald der steile Anstieg, wie in Automation#1 definiert, vorbei ist.
Diese beiden (und eventuell eine dritte) Automatisierungen musst Du so arrangieren, dass sie zu dem passen, was Du bei Deinen verschiedenen Mahlzeiten siehst => die richtigen Sprunghöhen, IOB-Kriterien und Verstärkungen zu setzen, wird ein iterativer Abstimmungsprozess. Wenn Du einen geeigneten Zeitraum in den Bedingungen angibst, kannst Du ganz einfach unterschiedliche Automationen für Deine verschiedenen täglichen Mahlzeitenzeiten (Frühstück, Mittagessen, Abendessen) ausführen.
Berücksichtige bitte, dass noch in der Steigphase (!), ein IOB-„Überschuß“ verhindert werden muss, damit das nach 3-5 Stunden noch wirkende Insulin (das „Wirkende“ (sog. tail)) nicht die durch das Zero-Temping mögliche Abbremswirkung überschreitet („Basal entziehen“, um das Hypo-Risiko zu reduzieren).
Bei großen Mahlzeiten gibt es manchmal einen zweiten Anstieg. Bis zu diesem Zeitpunkt hat sich das aktive Insulin (IOB) in der Regel schon verringert und die aggressiveren Automationen greifen wieder. (Damit das nicht passiert, überprüfe, dass die IOB-Bedingung in der Automation #2 nicht zu niedrig eingestellt ist).
Kurz nachdem einige erste SMBs abgegeben wurden, kommt eine balancierte Phase, in der eine moderate zusätzliche Insulinabgabe die zusätzliche aufgenommenen Kohlenhydrate abdecken sollte. (Außer bei kohlenhydratarmen Mahlzeiten, bei denen der Loop möglicherweise einen zu schwachen Glukoseanstieg sieht und sofort in das Zero-Temping geht).
Die AAPS-Übersicht (wo Du COB=0 bei UAM im Full Loop siehst) könnte in dieser Phase nach zusätzlichen Kohlenhydraten fragen. Im UAM-Modus bedeutet das einfach, dass Du eine sehr grobe Plausibilitätsprüfung machen kannst: Ist es wahrscheinlich, dass diese Kohlenhydrate der Mahlzeit von vor einer Stunde unverdaut in Deinem Körper sind (von denen Du dem Loop nichts mitgeteilt hast)?
IOB-Schwellenwert
Oft bewirken die Automatisierung #1 und/oder #2, dass das IOB soweit aufgebaut wird, dass es typischerweise Deine Mahlzeiten abdeckt. Für eine individuelles Tuning, schau in den Daten Deines HCL nach den maximalen IOB-Werten (max IOB), die bei gut kalkulierbaren Mahlzeiten auftreten (meist: Dein Mahlzeiten-Bolus), und in welchem Ausmaß danach eine Hypo (oder der Bedarf an zusätzlichen Kohlenhydraten) auftrat.
Sensible IOB-Schwellwerte, bei denen Du die Aggressivität Deines Loops reduzieren solltest, sind möglicherweise nicht für jede Mahlzeit identisch. Aber vor allem in der ersten Stunde nach Beginn einer Mahlzeit, die im UAM-Modus entscheidend ist. Es wird sich für jeden Nutzenden unterscheiden. Der IOB-Schwellwert kann in Deiner Automatisierung schnell angepasst werden, um auch außergewöhnliche Mahlzeiten abzudecken oder um ihn für eine folgende Sporteinheit zu senken.
Der IOB-Schwellwert kann in Deiner Automatisierung schnell angepasst werden, um auch außergewöhnliche Mahlzeiten abzudecken oder um ihn für eine folgende Sporteinheit zu senken.
Automatisierung(#3), „IOB-Schwellwert erreicht => SMBs aus“, wird definiert, um das aggressive SMB-Boosting zu beenden (oder zu unterbrechen, bis eine weitere Welle des kohlenhydratbezogenen Anstiegs kommt).
Automatisierung #3
Sie sagt dem Loop, dass es besser ist, über dem von Dir festgelegten IOB-Schwellwert keine weiteren SMBs abzugeben
Im gezeigten Beispiel wird das erreicht, indem TT=111 gesetzt wird (was irgendwie willkürlich ist; wähle einen Wert >100, den Du leicht als Deine automatische SMB-Abschaltung erkennst)
Deaktiviere in den AAPS-Einstellungen die Option „Aktiviere SMB bei temporären Zielen oberhalb des regulären Ziels“.
Das benötigte Insulin (insulinReq) muss dann - da dann die TBR zum Engpass wird - viel vorsichtiger zur Verfügung gestellt werden
Achtung: Automatisierung #3 funktioniert nur, wenn kein aktives TT gesetzt ist. Falls Du also mit einem temporären Ziel „Bald Essen“ gearbeitet hast, muss dieses bis zum Start der Automatisierung beendet sein (d. h. normalerweise 30-40 Minuten nach Beginn der Mahlzeit).
Eine Möglichkeit, dies zu tun, ist eine Automatisierungs-Bedingung einzurichten, die ein eventuell laufendes EatingSoonTT beendet, wenn iob>65% * iobTH.
Möglichkeiten ein „Bald Essen“-TT zu nutzen Um zu Mahlzeitbeginn einen niedrigen Ausgangs-Glukosewert und ein wenig mehr aktives Insulin (IOB) zu haben, stellen einige Looper durch drücken der „Bald Essen“-Schaltfläche (oder bei verlässlichen Essenszeiten: automatisch über ein reduziertes Profil-Glukoseziel) mindestens eine Stunde vor Beginn der Mahlzeit ein „Bald Essen“-TT ein. Aber, unter der Annahme, dass der FCL sowieso immer auf dem Weg zum Ziel ist, könnte dies nicht viel bringen und Du kannst stattdessen einfach eine Automatitsierung definieren, die beim Erkennen des Mahlzeitenbeginns (Glukose-Delta oder Beschleunigung = Delta > Durchschnitts-Delta) ein „Bald Essen“-TT setzt. Ein niedriges temporäres Ziel (TT) ist in dieser Phase wichtig, da jeder SMB des Loops durch (vorhergesagter Glukose minus temporäres Ziel)/Sensititvität berechnet wird. Damit erhöht ein niedriges temporäres Ziel den daraus resultierenden Insulinbedarf (insulinReq).
Nachdem die ersten geboosterten SMBs abgegeben wurden, sollte Dein eingestellter iobTH und die Automatisierung #3 ein gutes Gleichgewicht zwischen der Begrenzung des Glukosespitzenwertes und dem Verhindern einer Hypo nach der Mahlzeit finden.
Falls sich beispielsweise Dein Frühstück kohlenhydratmäßig vollständig von Deinen durchschnittlichen Abendessen unterscheidet, kannst Du von Automatisierungen, die zu den jeweiligen Tageszeiten gelten und unterschiedliche iobTH-Werte haben (möglicherweise auch unterschiedliche Deltas und unterschiedliche prozentuale Profileinstellungen), profitieren. Sowohl Du mit der Definition Deines Essensspektrums und Einstellungen (insbesondere iobTH), als auch der Loop, der sich um den sich entwickelnden Glukoseverlauf kümmert, müssen bestimmte hohe Spitzen akzeptieren, um die Hypo-Gefahr gegen Ende der Insulinwirkdauer der SMBs zu reduzieren.
Stagnierende hohe Glukosewerte
Falls nach einer „reichhaltigen“ Mahlzeit ein lang anhaltender hoher Glukosespiegel auftritt, hilft die Automatisierung #6 (unten links), „Hoch nach dem Essen“ mit der Fettsäureresistenz umzugehen: Nach mehrgängigen Mahlzeiten, einer großen fettigen Pizza oder einem Raclette-Abend könen sich in der Glukosekurve zwei Höcker oder sehr oft auch ein längeres hohes Plateau zeigen.
Automation #4
Automation #5
Automation #4, “Hoch nach dem Essen”, ist auch für einen Hybrid Closed Loop anwendbar
Außerdem muss die Automation#5 abgebrochen werden können („Stopp Hoch nach dem Essen“), damit die Insulinabgabe bei einem sinkenden Glukosewert weniger aggressiv erfolgt. (Allerdings wird der Loop, bei einem niedrigen erwarteten Glukosewert oft ohnehin schon die Insulinabgabe reduzieren bzw. begrenzen).
Einer Hypo vorbeugen
Das Kernproblem hier ist natürlich, dass der UAM-FCL (ohne die Eingabe der Kohlenhydrate) nicht wissen kann, wie viele Gramm an Kohlenhydraten für die Aufnahme noch verfügbar sind, und möglicherweise das „Rest“-Insulin aufbraucht, ohne dass Du in eine Hypo kommst.
Mit geboosterten SMBs, wird im FCL das „aufgeholt“, was wir früher mit einem Mahlzeitenbolus gemacht haben. Aber zum Ende der Insulinwirkung („tail end“) kann das Vermeiden einer Hypo zu einem ernsten Thema werden.
Als Vorbereitung auf den FCL, musst Du Dir den zeitlichen Verlauf des IOB bei typischen Mahlzeiten genauer anschauen und daran beurteilen , wann es zu viel Insulin wird und wie Du das durch das Tuning der Automatisierungen verhindern/abfangen kannst. Es gibt einige Stellschrauben, die das möglich machen. Das richtig hinzubekommen, kann eine Herausforderung sein.
Im Allgemeinen macht es keinen Sinn, Einstellungen nur für eine Mahlzeitenart weiter zu optimieren. Sobald Du eine ausreichend gute Einstellung z.B. für eine Art Deines Mittagessens hast, teste, wie diese mit anderen Arten funktioniert, und wie Du einen „Kompromiss“ findest.
Um Hypos 3-5 Stunden nach einer Mahlzeit zu vermeiden, reduziere die Aggressivität, bevor zu viel aktives Insulin (IOB) aufgebaut wird. Besondere Ansätze:
Schwäche den ISF, so wie es in den Automatiisierungsbeispielen #1 und #2 gemacht wird, schon während des Glukoseanstiegs immer weiter ab.
Lege den IOB-Schwellwert, ab dem AAPS deutlich vorsichtiger gemacht wird (s. Automatisierung #3 oben), fest. Berücksichtige, dass dieses IOB durch den letzten SMB überschritten werden kann, bevor dessen Wirkung eingetreten ist; und dann weiter: durch temporäre Basalraten (TBR), wenn der Loop insulinReq analysiert. Kohlenhydrate, die verstoffwechselt werden für einen Gegeneffekt sorgen (Verringerung des IOB).
Der IOB-Schwellwert könnte nach Mahlzeiten differenziert werden: Durch das Klonen der Automatisierungen könnte man nach Frühstück, Mittag- und Abendessen-Zeitfenstern unterscheiden (oder sogar nach Geo-Standorten wie Firmen-Cafeteria oder Schwiegermutter usw.)
In diesen Zeitfenstern kann sogar weiter unterschieden werden, indem Du verschiedene TTs für Low Carb vs. schnelle Kohlenhydrate usw. setzt, und so verschiedene Mahlzeitklassen „kodierst“, die zu dieser Tageszeit auftreten können und diese mit Automatisierungen, die speziell auf Dich zueschnitten sind, aktivierst. Sofern Deine Ernährungsgewohnheiten nicht stark variieren, ist das vermutlich gar nicht notwendig.
Vor einer besonders herausfordernden Mahlzeit, kannst Du innerhalb weniger Sekunden Deinen IOB-Schwellwert heraufsetzen oder andere Anpassungen in Deinen Automatisierungen direkt über die AAPS-Übersicht machen (je nachdem wie Du es konfiguriert hast: das Hamburger Menü oben rechts oder den AUTOMATION-Reiter).
Die Gefahr einer Hypo einge Stunden nach dem Essen ist im Wesentlichen eine Frage, ob Deine Mahlzeit-Zusammensetzung so war, dass die Insulinrestwirkungen („tails“), die gegen den Großteil der Kohlenhydrate ankämpfen, von **“verlängerten Kohlenhydraten“ verbraucht ** werden (übermäßige/verzögerte Kohlenhydrataufnahme/Protein/Fett/Ballaststoffe).
Im Laufe der Zeit wirst Du Muster erkennen, Deine Automatisierungen adjustieren - vielleicht sogar Deine Essgewohnheiten ein wenig anpassen, z.B. einfach einen gelegentlichen kleinen(!) Snack genießen, der helfen kann, eine gute Balance zwischen Insulinaktivität und Kohlenhydratabsorption für die gesamte Dauer der Mahlzeit (mit Verdauung, Absorption) zu halten und so das Leben Deines Loops (und für Dich selbst) einfacher zu machen.
Reihenfolge der programmierten Automationen
Es können Probleme mit sich überschneidenden Definitionen zwischen den Automatisierungen auftreten. Beispiel: Die Problemstellung ist, dass Delta >8 auch Delta >5 ist, d.h. es kann zwei konkurrierende Automatisierungen geben. Was macht der Loop in dieser Situation? Der Loop entscheidet immer nach der Sortierung Deiner Automatisierungen in der entsprechenden Ansicht (Hamburger-Menü/AAPS-Übersicht). Beispiel: Die Delta > +8-Regel muss als erstes ausgeführt werden (und startet, wenn alle Bedingungen zutreffen den stärksten Boost); danach folgt die Überprüfung auf Delta >5 (und eine sanftere Reaktion). Würden sie anders herum sortiert und ausgeführt werden, würde die Delta >8-Regel nie in Kraft treten, weil bereits Delta >5 angewendet wird, Fall abgeschlossen.
Tipp für Automatisierungen: Die Reihenfolge ist sehr leicht änderbar. Tippe auf einen Listeneintrag in AAPS/Automatisierungen und sortiere die fraglichen Automatisierungen an eine andere Stelle ein.
Genauso schnell und einfach kannst Du Auslöser oder Aktionen binnen weniger Sekunden auf Deinem AAPS-Smartphone anpassen; wenn Du beispielsweise an einem besonderen Essens-Event teilnimmst. (Aber vergiss nicht, sie für den nächsten Tag wieder auf „normal“ zu setzen).
Problembehandlung
Wie man wieder in den Hybrid Closed Loop zurückkehrt
Du kannst die oberen Kästchen in den FCL-bezogenen Automatisierungen abwählen und wieder mit Mahlzeiten-Boli und der Eingabe von Kohlenhydraten beginnen. Eventuell musst Du unter AAPS Einstellungen/Übersicht/Schaltflächen die Schaltflächen „Insulin“ und „Rechner…” aktivieren, um sie auf der AAPS-Übersicht anzuzeigen. Ab jetzt bist Du wieder selber für das Bolen der Mahlzeiten verantwortlich.
Es kann auch sinnvoll sein, den FCL nur für Mahlzeiten (Zeiträume) zu aktivieren, in denen Automatisierungen auch vollständig definiert sind. Wähle die Automatisierungen für die anderen Essenszeiten (oder für die Du in der Übergangsphase noch keine definiert hast) und in denen Du den HCL haben möchtest, ab.
Nachdem Automatisierungen für Abendessenzeiten erstellt sind, ist es beispielsweise ohne Zusatzaufwand möglich, einen FCL nur für das Abendessen zu haben, während zu Frühstücks- und Mittagessenzeiten wie gewohnt ein HCL läuft.
Sind die Voraussetzungen für einen FCL immer noch gegeben?
Ist das Basis-Profil noch korrekt?
Hat sich die CGM-Qualität verschlechtert
Bitte beachte die Voraussetzungen (oben).
Glukosewerte steigen zu weit an
Mahlzeiten werden nicht sofort erkannt
Prüfe die Bluetooth-(In)Stabilität
Prüfe, ob Du kleinere Deltas zum Auslösen des ersten SMB festlegen kannst
Experimentiere mit einem Aperitif, einer Suppe einige Minuten vor der eigentlichen Mahlzeit
SMBs sind zu schwach
Prüfe die Reihenfolge der Automatisierungen (z. B.: großes Delta vor kleinem Delta)
Prüfe in Echtzeit den SMB-Tab, ob die Profilbasalrate und die Basallimit-Minuten (max. 120) eine SMB-Größe zulassen
Überprüfe in Echtzeit den SMB-Tab, ob der Prozentsatz der Profilanpassung erhöht werden muss
Wenn alle Deine Einstellungen das Limit erreicht haben, wirst Du möglicherweise mit den vorübergehend hohen Werten leben oder Deine Ernährung anpassen müssen.
Wenn Du dazu bereit bist AAPS-Entwicklungsversionen zu nutzen, kannst Du auch eine Version verwenden, die größere SMBs zulässt. Einige Nutzende greifen auch auf einen kleinen Pre-Bolus in ihrem „FCL“ zurück. Das beeinflusst allerdings den Glukoseverlauf und verändern damit die Erkennung der Anstiege und wie sich abgegebene SMBs verhalten und kann damit nicht ohne weiteres aus einer Nutzensicht überzeugen.
Eine wichtige Erkenntnis von Nutzenden im Piloten war, dass es sehr wichtig ist, wie sich Deine Glukose- und IOB-Kurven dem Beginn der Mahlzeit nähern, um zu bestimmen, wie stark sie durch Kohlenhydrate ansteigen: Das Abfallen (zum Beispiel in Richtung eines temporären Ziels „Bald Essen“), der Aufbau von etwas IOB und eine bereits begonnene positive Beschleunigung, scheinen zu helfen, die Spitzen niedrig zu halten.
Glukosewerte fallen zu weit ab
Mahlzeiten werden fälschlicherweise erkannt
Prüfe, ob Du größere Deltas zum Auslösen des ersten SMB festlegen kannst
Klicke auf „Benutzeraktion“ in der entsprechenden Automation, damit Du zukünftig spontan entscheiden kannst, die Automation auszuführen oder zu blockieren, wenn sie nicht auf eine Mahlzeit zurückzuführen sind
Damit Snacks keine SMBs, wie für eine volle Mahlzeit, auslösen, setze ein temporäres Ziel > 100, wenn Du snackst (so wie Du es auch für Sport und Hypo-Snacks tust)
SMBs liefern insgesamt zu viel Insulin
Überprüfe (Echtzeit) im Tab SMB, ob die SMB Bereichserweiterung verringert werden muss
Überprüfe (Echtzeit) im Tab SMB, ob das prozentuale Profil verringert werden muss
SMB Lieferquote kann vermutlich verkleinert werden. Als Hinweis: In diesem Fall wirkt sich das auf alle SMBs (und alle Zeitfenster) aus,
Probleme mit der Insulin-Restwirkung (‚tail‘) nach den Mahlzeiten
Du brauchst möglicherweise einen Snack (bei einer Hypo-Vorhersage) oder Glukosetabletten (wenn Du bereits in der Hypo-Zone bist). Aber beachte, dass die benötigten Kohlenhydrate, die der Loop zu einem bestimmten Zeitpunkt angeben wird, zu hoch sein werden. Der Loop hat keinerlei Informationen über Deine Kohlenhydrataufnahme (obwohl Du möglicherweise erraten kannst, wie viel mehr, einschließlich der Kohlenhydrate aus Fetten und Proteinen immer noch darauf wartet, verstoffwechselt zu werden).
Eine wertvolle Information wäre, ob das Problem hauptsächlich bereits in der Glukose-Anstiegsphase entsteht. Dann könnte eine einfach Lösung sein, iobTH zu verringern.
Wenn der Bedarf an zusätzlichen Kohlenhydraten häufig auftritt, notiere Dir, wie viele Gramm benötigt wurden (ohne das, was Du möglicherweise zu viel genommen hast und dann wieder etwas Insulin erforderte). Nimm dann den in Deinem Profil hinterlegten Korrekturfaktor (IC) und schätze ab, wie viel Insulin weniger die SMBs hätten liefern sollen, und gehe mit diesen Informationen in die Nachjustierung (des prozentualen Profils in den Automatisierungen oder eventuell auch des eingestellten iobTH). Dies kann sich auf dieSMBs beziehen, die bei hoher Glukose abgegeben wurden, oder auf die SMBs, die während des Glukoseanstiegs abgegeben werden.
Es könnte gut sein, dass Du höhere Glukosespitzen zum Vermeiden einer Hypo akzeptieren musst. Oder stelle Deine Ernährung auf kleinere Kohlenhydrat- und höhere Fett- und Proteinmengen um.
Weitere Informationen
Stelle sicher Dich mit anderen FCL-Benutzenden zu vernetzen und auszutauschen.
Diskussion Full Closed Loop mit Automatisierungen:
English: Discord Channel
Deutsch: German Looper Community